Давид Мелик-Гусейнов: прогнозы фармацевтической отрасли

Во второй день конференции для финансовых директоров фармацевтического бизнеса «Pharma CFO 2014», организованный порталом CFO-Russia.ru и Клубом финансовых директоров выступил Давид Мелик-Гусейнов  — член Координационного Совета Государственной Думы РФ по вопросам инновационного развития медицинской и фармацевтической промышленности. Он представил доклад «Система здравоохранения России: от потребности пациентов к развитию рынков». Давид рассказал о перспективах развития рынка, детально описал векторы развития медицинской помощи населению РФ до 2018 года и дал краткий прогноз фармацевтической отрасли на ближайшие несколько лет.

"Предлагаю рассмотреть основные векторы развития медицинской помощи населению РФ до 2018 года. Самый первый – оцифровка системы здравоохранения и ее участников. Фармацевтическая область ее не избежит. Будут созданы регистры пациентов, паспорта инфраструктуры. Это решение было вызвано ситуацией неопределенности. Регулятор не знает количества закупаемых лекарств, технологий, оборудования; количество пациентов, проходящих лечение. Такой информацией не владеют и фармацевтические компании. Только некоторые из них заинтересовались данной темой. Они сделали прорыв в своей области, лишь посчитав количество нозологий у своих пациентов. Вспомним программу «Семь нозологий». В нее вошли болезни с самым высокозатратным лечением. Она включает любое орфанное заболевания. Там так же есть рассеянный склероз – тяжелая болезнь, не вляющаяся орфанным заболеванием. Однако определив количество пациентов с этим диагнозом, регулятор понял, насколько серьезна эта болезнь и предоставил финансирование для её лечения. Сейчас мы ведем диалог с некоторыми компаниями для создания реестра пациентов по пульмонологии.

Мы составляем список болезней, оформляем презентацию, считаем затраты и показываем выгоды, которые понесет компания при создании реестра. Далее следует согласования с финансовым отделом, сотрудники которого в большинстве компаний задумываются над вопросом: «А что это нам даст в доле рынка в 2015 году?». Я отвечу. Создание подобных реестров – это инвестиции в будущее. Их сложно реализовать, но результат того стоит. Без таких реестров фармацевтическая отрасль не сможет полноценно работать.

Следующий вектор развития здравоохранения в РФ – снижение затрат на стационарную помощь. С точки зрения государства, лечение пациентов в стационарах не оправдывает себя: менее эффективно и более затратно. И хотя государство требует смены приоритетов, большая часть фармкомпаний не соглашаются с ним и продолжают ориентировать свою информационную политику именно на стационарное лечение.

Важным вектором развития медицинской помощи населению является усиление роли регионов. На этот пункт стоит обратить внимание маркетологам, которые разрабатывают одинаковые стратегии для всех регионов. Как я уже говорил, сегодня такой подход не актуален. Роль регионов в формировании политики в здравоохранении значительно возросла. В связи с этим на местах появились новые стейкхолдеры, с которыми фармацевтическая область отказывается или не может взаимодействовать. Часто можно наблюдать ситуацию, когда представители фармкомпаний, общаясь с территориальными фондами, говорят с ними на своем языке, отмечая, что их товар «эффективный», «инновационный», а их собеседники не понимают этих терминов, потому что живут совсем в другой плоскости. Возможно, следует развивать финансовую компетентность у представителей своих компаний?

Таргет-нозология – также большая проблема нашей системы здравоохранения. Сегодня государство открыто говорит, что денег не хватит на лечение всех. Значит, лечить нужно только наиболее важные категории. Однако выяснить, кому отдать приоритет в лечении, регулятор, как и фармацевтическая отрасль, не может из-за отсутствия органов, занимающихся социально-экономическими расчетами и выяснением, что же важнее для государства в плане тех или иных инвестиций. Это не значит, что завтра больному туберкулезом откажут в лекарстве. Это значит, что государству нужны таргеты. Например, категория «детство» как приоритет финансирования. Единственный способ определения таргет-аудиторий – это диалог специалистов финансовой и социально-экономической сфер. Сегодня ни на уровне региональных менеджеров, ни на уровне головных офисов фармкомпаний нет понимания, как помочь государству выбрать эти приоритеты.

Тут хотелось бы рассмотреть демографическую структуру населения России и связанный с ней спрос на медицинскую помощь. По официальным данным Ростата, сегодня средний уровень смертности в РФ приходится на 60-70,5 лет. Следует отметить, что наибольшая смертность наблюдается среди одного из самых малочисленных слоев населения: людей, рожденных в 40-х годах прошлого столетия. Через 2-3 года на смену им придут рожденные в 1950-х годах. Их в 3 раза больше. В связи с этим спрос на медицинские услуги и на фармацевтические препараты значительно возрастет, так как никто в социально-ориентированном государстве не будет им отказывать в получении медицинской помощи. Основная задача, поставленная перед нами сегодня, – увеличение продолжительности жизни населения. Я уверен, что ситуация будет стремительно исправляться. Но исправляться не за счет решений федеральных властей, а благодаря слаженной работе субъектов РФ, где находятся основные центры принятия решений. Сегодня российская система здравоохранения полностью децентрализовалась, а фармкомпании вопреки этому ведут централизованную политику работы с различными стейкхолдерами, в первую очередь регионального уровня.

Вот карта, которая отражает финансовое состояние субъектов РФ. Красным отмечены очаги экономического благополучия: субъекты, в которых бюджеты закрываются со знаком плюс. Синим – зона депрессии, где денег сегодня нет. Эти регионы вынуждены сводить концы с концами. В итоге в них реализуется минимальный объем медицинской помощи и обеспечения лекарственными препаратами. Это связано с методикой формирования бюджета субъектов РФ на социальную политику. Он формируется из налогов. Первый налог – это НДФЛ. Он взимается непосредственно с людей. Следует отметить, что большая часть фонда НДФЛ получена с работников бюджетной сферы, в связи с тем, что их зарплаты не выдаются в конвертах. Другими словами, из одной ячейки государственного бюджета деньги взяли, и в другую положили. Бизнес не пополняет этот фонд настолько, насколько должен. Второй налог – это НДС, который тоже собирается в регионах. Однако НДС есть там, где есть бизнес. У нас сегодня 4 региона РФ закрывают этот налог со знаком плюс. Это Москва, Санкт-Петербург, Сахалин и Калужская область. Все остальные со знаком минус. Мы видим, что ситуация в различных регионах – разная.

Не могу не отметить парадоксальный факт – эффективная система здравоохранения не зависит от денег. Денег поступает сегодня в систему достаточно. Возьмем данные рейтинга эффективности систем здравоохранения за 2013 год, опубликованные Bloomberg. Россия в нем занимает 97 место. Наша страна тратит на одного человека в год примерно $1000. Куба тратит в 3 раза меньше средств и при этом находится на 28 месте. То есть, эффективность нашей системы хуже, есть недостатки ее работы или управления. Затраченные нами деньги не показывают такой же результат, как в других странах. Сравним Россию и Индию. Мы тратим в 10 раз больше Индии, но население в этой стране живет дольше, чем в России. Можно ссылаться на различные независящие от нас факторы: благоприятный климат, крепкое здоровье, лучшая экологическая ситуация и т.д. Дело не в этом! Система лучше использует те ресурсы, которые есть в стране. У нас же сегодня 40%, затраченных государством средств, – это расходы на мусорные технологии, которые ему не нужны.

Расскажу вам о посещении церемонии вручения фармацевтической премии, которая проходит при поддержке министров, замминистров и других высокопоставленных чиновников. Лучшим компаниям вручается фармацевтический «Оскар» в различных номинациях: лучший дистрибьютор, лучшая фармкомпания, лучший безрецептурный препарат. Доходит очередь до лучшего рецептурного препарата. Подчеркиваю, рецептурного препарата. Я не знаю, по каким параметрам отбираются номинанты, но раскрывается конверт и объявляется: «Лучший рецептурный препарат России….» И называется мультивитамин широкого спектра действия.

То есть, препарат, выигравший государственный тендер в системе госзакупок, медикамент, на который тратится 10% бюджета, выделенного на фармацевтику, не является лекарством. В тоже время он не дает возможности людям получить серьезный медикамент. К сожалению, сегодня препарат попадает в систему здравоохранения не благодаря своей эффективности, а вследствие эффективной работы маркетингового отдела.

Следующая часть стратегически важных вопросов фармацевтической отрасли сосредоточена вокруг Отраслевых новелл. Сегодня они касаются всех, кто работает в системе лекарственного обеспечения. Во-первых, вопрос о перечне важнейших и необходимых лекарственных препаратов, так называемый перечень ЖНВЛП. Это список лекарственных препаратов, который регулирует входящие цены завода-изготовителя или иностранного поставщика, а также наценку (оптовую и розничную) на эти препараты в каждом субъекте РФ.

В этом году впервые за последние 3 года перечень будет пересмотрен. Компании, которые участвовали в обновлении этого перечня, много работали, чтобы подготовить досье, которые нужно было внести в Миндзрав для рассмотрения заявки на участие. Это очень важное событие, в перечень войдут еще 191 дополнительная молекула: значительная добавка, которая существенно улучшит систему лекарственного обеспечения. Почему я говорю о системе лекарственного обеспечения? Потому что с 2015 года перечень ЖНВЛП становится базой для программы государственных гарантий. До настоящего времени перечень регулировал исключительно цены, с 2015 года он станет основой всех процессов в системе здравоохранения. Если компания в этом перечне есть, тогда ей зеленый свет во всей этой системе. Если в перечне ее нет, тогда придется работать на коммерческом рынке, в лучшем случае иметь какую-то коммерческую выписку со стороны врачей, но не поддержку государственного бюджета.

Впервые в этом году к перечню прикрепили новые требования: препараты должны иметь доказательную медицинскую базу. Поэтому многие фармкомпании усиливают сегодня свои медицинские департаменты, чтобы с точки зрения медицины доказать, что их препарат эффективен и безопасен. Второй важный момент – необходимость экономического обоснования каждого препарата, попадающего в перечень. Для России это новшество. В связи с этим в большинстве компаний нет необходимых для данной работы людей – специалистов, занимающихся фармэкономикой. Они рассчитывают разницу между полученным эффектом и затратами, которые несет общество на покупку препарата. Хотя таких специалистов сегодня мало, и они высокооплачиваемые, многие крупные компании уже пополнили ими свой штат.

Следующее важное событие – появление в декабре этого года перечня препаратов, закупаемых государством по торговым наименованиям. Вы знаете, что есть запатентованные наименования. Именно их закупает государство. В конце 2014 года появится документ-исключение для некоторых препаратов, которые можно будет закупать по торговому наименованию. Препараты будут отбираться в список по 3 критериям: 2 из них – абсурдные, 1 – необходимый. Первый нелепый критерий – компании нужно доказать, что их препарат, имеющий дженерики, не является терапевтически эквивалентным другим препаратам, находящихся в этой же молекуле. Ни в одной стране такого нет, а вот в России такое правило появилось и стало одним из критериев. Второе нелепое правило, которое позволяет попасть в перечень по торговым наименованиям, – инновационность вашего препарата. Этот критерий абсурден, потому что инновационный препарат должен быть единственным в своем классе, у него не может быть конкурентов. И третье обязательное условие – узкое терапевтическое окно препарата. Например, некоторые инсулины и т.д. Вот эти критерии государство предъявляет к системе закупок препаратов торговых наименований.

1 января 2015 года начинает работать предложение Минпромторга, которое называется «третий лишний». Такое название носит методика отбора препаратов для конкурса. Она подразумевает под собой запрет участия в аукционе медикаментов иностранного производства, если хотя бы два других участника – отечественные препараты. Зарубежное лекарство лишают права участия в системы закупки и отдают приоритет одному из отечественных медикаментов. В последнее время ситуация ухудшилась, сегодня речь идет о «втором лишнем». То есть иностранный препарат отсеивают, даже если он идет вторым в списке конкурирующих в тендере лекарств. Ситуация складывается критическая. Самое время фармацевтическим ассоциациям заявить о себе. Остро поднять этот вопрос на различных информационных площадках, рассказать о тенденции пациентам. Потому что этот набирающий обороты тренд может в 2015 году сломать хребет российского фармацевтического рынка.

Поговорим о секторах фармацевтической отрасли. Их всего четыре. Самый маленький по объему, но самый проблемный – это сектор высокозатратных нозологий. В него вошло 37 заболеваний, лечение которых оплачивается государством из федерального бюджета. Сегодня это единственная программа федерального уровня, спонсируемая Миндздравом из собственного бюджета. Программа небольшая, всего 35-40 млрд рублей ежегодно. Средние темпы роста в рублях около 0,1% в год, то есть она практически не растет. Прибавляем инфляцию и видим, что она не только не растет, но и де-факто сокращается. Какие изменения планируются на 2015 год в рамках этой программы? Минздрав собирается добавить в нее дополнительно 11 молекул. Такое усовершенствование делается для того, чтобы пациенты, являющиеся резистентными к одной из молекул, имели возможность получить терапию второй и третей линий. То есть, программа будет расширена в количестве молекул, но не в количестве нозологий.

Важный фактор, который следует учитывать уже сейчас, заявит о себе в 2018 году, сразу после выборов президента – это реорганизация программы. Сегодня Минздрав ее держит на федеральном уровне, но в рамках закона 323 «Об основах охраны здоровья граждан» мы понимаем, что программа будет изменена к 2018 году, когда решения о госзакупках будут приниматься на региональном, а не на федеральном уровне.

Следующий сектор – это программа ОНЛП. В ее рамках инвалидам предоставляется бесплатная медицинская помощь в амбулаторном режиме. Однако сегодня в стране сложилась парадоксальная ситуация: из 18 млн инвалидов в нашей стране 14 млн предпочитают не лечиться, а получать компенсацию, выраженную в денежном эквиваленте. В системе остаются только самые больные и недееспособные, требующие более серьезного лечения, на которых денег не хватает. То есть, программа потеряла свой страховой принцип, когда неболеющие или легкоболеющие частично компенсировали затраты на тех, кто серьезно болен, кому нужна более дорогостоящая медицинская помощь. В связи с этим нас ждут серьезные изменения.

Во-первых, объединение статуса федеральных и региональных льготников. Над этим вопросом регионы уже активно работают. Во-вторых, с января следующего года запускаются программы лекарственных обеспечений. В 2015 году программа начнет действовать в пилотном режиме, 6 территорий будут ее тестировать, а с 2017 года она будет внедрена повсеместно. Благодаря ей бесплатный доступ к медикаментам получат не только инвалиды, но и подавляющее число здоровых людей, в том числе бюджетники, дети, беременные женщины и женщины, находящиеся в отпуске по уходу за детьми. Фармкомпании, принимающие сегодня участие в ее разработке, держат руку на пульсе. А дожидающиеся ее запуска, вероятнее всего, потеряют рынок, так как не участвуют в обсуждении. Не владея этими знаниями, они не смогут наладить продуктивную коммуникацию с региональными чиновниками, которые вскоре будут принимать все решения. Кроме того, они перестают понимать механизмы развития рынка, не наблюдая за ним изнутри.

Еще один сектор фармацевтической отрасли – госпитальный. Он отвечает за закупку медикаментов для госпиталей и больниц, то есть для людей, которые лечатся в стационаре. Сегодня госпитальная система обеспечивается исключительно в режиме одноканального финансирования. Раньше в больницы деньги поступали из фонда медицинского страхования, из бюджета региона, из бюджета города, сейчас система изменилась. Последний регион, который очень больно это переживает – Москва. С 1 января 2015 года медицина Московской области переходит на так называемый «голый тариф». Другими словами она распоряжается только тем, что получает из фонда ОМС, так же как Калуга, Ярославль, Владивосток, Калининград, Ставропольский край. То есть, столица уравнивается по объемам своей медицинской, лекарственной помощи с другими субъектами РФ. Это важный вопрос распределения ресурсов, потому что основной акцент в системе продвижения препаратов сделан на Москву, которая покупает 25-40% лекарств.

Еще один важный фактор, который будет влиять на фармацевтический рынок, – это укрупнение точек закупки. Если раньше ваши специалисты приходили в каждую больницу и разговаривали с каждым главврачом, то сегодня от главных врачей в регионах практически ничего не зависит. Основные решения принимаются на уровне департамента здравоохранения, крупной точки, близкой к таким структурам, как региональные Министерства финансов и Министерства экономического развития, потому что они диктуют политику закупок на региональном уровне. Но окончательное решение принимает департамент здравоохранения.

Следующий важный момент, который следует помнить – это жесткая стандартизация стационарного звена. Нельзя сегодня обеспечивать людей медикаментами в стационаре, если эти медикаменты не входят в стандарт лечения. То есть, попытки фармкомпаний предоставить дополнительные препараты и технологии стационару очень рискованны. Усилия вы предпринимаете максимальные, а результаты получаете минимальные. Ваши партнеры не готовы брать на себя ответственность, в том числе уголовную, и включать в обеспечение стационаров медикаменты, не входящие в программу госгорантии, в стандарты лечения, в список ЖНВЛП, где прописан алгоритм лечения тех или иных заболеваний, с учетом препаратов, которые необходимо применять.

И последний сегмент, важный в виду своей величины (около 60% оборота фармацевтического рынка) – это коммерческий сегмент. Он растет гораздо быстрее, чем все остальные, – примерно на 8-10%. В ближайшее время мы ожидаем, что он сохранится или увеличится в виду обесценивания национальной валюты. Средний уровень цен на препараты за сентябрь-октябрь поднялся на 12%".

Давид Мелик-Гусейнов: Фармацевтическая отрасль России сегодня

Давид Мелик-Гусейнов: Риски фармацевтической отрасли